Advances in techniques of hepatic vascular exclusion and construction

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.014.46.025

Abstract

Abstract:

BACKGROUND: Hepatic vascular exclusion is important for liver transplantation that can reduce blood loss and make for liver recovery. A variety of favorable hepatic vascular exclusion techniques occur in the development of liver surgery technology, which is still a research hot in surgical study.

OBJECTIVE: To introduce the latest research and the hot spot of hepatic vascular exclusion techniques.

METHODS:A computer-based online search of PubMed and Wanfang databases for articles relevant to Pringle maneuve, total hepatic vascular exclusion, selective hepatic vascular exclusion and sectional vascular exclusion under hepatectomy published from January 1999 to January 2014. Totally 50 articles were included in result analysis.

RESULTS AND CONCLUSION: There are a variety of hepatic vascular exclusion technologies, and intermittent hepatic vascular occlusion and semihepatic vascular exclusion are used most commonly. The applicable principles are as follows: (1) Surgery without vascular exclusion is suitable for < 5 cm lesions at the liver edge. (2) Semi-hepatic vascular exclusion is fit for semi-hepatic lesions, especially for patients accompanied by liver cirrhosis. Hepatic vascular exclusion with preservation of semi-hepatic artery and liver hanging maneuver are also reported to have a certain value in clinical practice still need further studies. (3) Intermittent hepatic vascular exclusion is suitable for lesions over half a liver or spanning liver halves (huge lesions). (4) Total hepatic vascular exclusion and its modified technologies are suitable for lesions involving the inferior vena cava and (or) hepatic vein, or lesions closely related to the second and third porta hepatis. (5) Segmental hepatic vascular exclusion is considered for smaller lesions confined to the liver segment under allowed conditions, but semi-hepatic vascular exclusion and Pringle maneuver can be also considered. Depending on patient’s conditions, to select the appropriate method is the key to reduce bleeding and to ensure patient safety.

中国组织工程研究杂志出版内容重点：组织构建；骨细胞；软骨细胞；细胞培养；成纤维细胞；血管内皮细胞；骨质疏松；组织工程

全文链接：

Key words: liver, hepatectomy, portal vein, hepatic artery

CLC Number:

R318

Yang Huan, Wang Zhi-peng, Zhang Jin-hui . Advances in techniques of hepatic vascular exclusion and construction[J]. Chinese Journal of Tissue Engineering Research, 2014, 18(46): 7503-7508.

Figures/Tables 1

2.1 入肝血流阻断法(Pringle法) 2.1.1 持续入肝血流阻断法 Pringle于1908年首先应用，因手术方法简便广为流传，是肝脏切除手术中最常用的方法之一。方法即用阻断带阻断肝十二指肠韧带。1953年Rafucci的实验使肝门血流阻断完全时限定为15 min，经过长期发展，常温下持续进行入肝血流阻断的肝切手术时间为60 min内，肝硬化安全时限为20 min以内。有学者指出，连续长时间行入肝血流阻断，可影响人体血流动力学平衡，导致血流瘀滞，心指数减少10%，平均动脉压增高10%，肺动脉压减少5%[4]，而且在中心静脉压较低的情况下可发生空气栓塞的可能。由于这种技术诞生较早，存在问题多，现临床已极少使用。 2.1.2 间歇入肝血流阻断法(intermittent Pringle manoeuvre，IPM) 目前世界上较常用入肝血流间歇性阻断法，连续阻断的安全时限是15-20 min，复流5 min，不仅可以同样阻断动脉和门静脉的入肝血流，还使得总的阻断时间可高达120 min或者更多，这种方法适用于各种非靠近肝门区以外的各类型肝切除手术，控制来自肝动脉及肝静脉的出血效果显著[5-6]。该方法也有一定的不足之处，间歇阻断时间必然相对受限，虽然较持续阻断总的时间可延长，但还是同样不能控制可能出现来自肝静脉及下腔静脉的出血。不能完全解决热缺血、再灌注损伤对肝脏的损伤，不能控制术中肝静脉、下腔静脉的出血，术后仍能增加出现细菌异位、肿瘤转移等严重并发症的概率[7-8]。不过入肝血流阻断行肝切除时，因心脏搏动和呼吸运动形成变化的下腔静脉压，这种变化的压力使肝静脉产生顺流带走肝内代谢产物，逆流灌注肝脏现象，交替出现，从而在一定程度上减轻肝脏缺血-再灌注损伤[9]。有实验研究表明肝缺血预处理(hepatic ischemic preconditioning)可减轻肝脏的缺血-再灌注损伤，具有一定保护作用[10-11]。方法即术中先阻断入肝血流5 min，然后复流5 min后再阻断开始切肝，其目的是让肝脏有个适应过程，以减轻后面手术中阻断血流时造成的缺血-再灌注损伤。但是预处理最佳时间及间歇时间是目前的研究热点，然而新近的临床研究表明：缺血预处理没有改善缺血-再灌注损伤，但提高了肝脏中葡萄糖的代谢功能。故目前该问题没有一绝对结论，尚待研究[11-13]。 2.2 选择性入肝血流阻断法 2.2.1 半肝入肝血流阻断法(hemihepatic vascular occlusion，HVC) 该方法是在Glission鞘外分离肝蒂分叉部，用阻断带阻断病侧半肝的入肝血流，阻断后可在术中肝脏表面看到左右半肝的分界线，因此可以较理想的根据分界线行半肝切除术，尤其局限于半肝的病灶，可使键侧的肝脏血流通畅，功能正常，与传统的入肝血流阻断法(Pringle法)比较，更有利于术后肝功能的恢复[14]。曾有文献报道，半肝入肝血流阻断技术可使硬化的肝脏和正常肝脏缺血耐受时间达90 min和221 min[15]。Fu等[16]的随机临床研究表明，与以往的Pringle法相比，肝脏的缺血/再灌注损伤及并发症等都要比以往的Pringle法有所减小，在肝肿瘤切除术中是一种较理想的方法。对于原发性肝癌伴肝硬变的患者，若行肝脏切除手术治疗，为了确保术后肝功能的恢复，对肝脏的出血及手术时间有一定的约束，甚至增加手术难度。半肝血流阻断的方法对此有重大意义，不仅保证了健侧肝脏的血供和功能，也在一定程度上减小了出总的血量，肠系膜血流仍可通过健侧肝脏回流，避免了因肝门阻断引起的肠道菌及内毒素移位和肠黏膜损伤，术中血流动力学影响也相对较小，故更适用对于合并肝硬变的患者[17]。近年来国内学者蔡柳新等[18]对选择性半肝血流阻断技术在腹腔镜肝切除术中进行了对比研究。该研究将15例入肝血流阻断下腹腔镜肝切除术病例资料，分为选择性半肝血流阻断组7例，全肝入肝血流阻断组8例；追踪术中、术后两组手术时间、肝门的阻断时间、术中出血量、术后2 d谷丙转氨酶、谷丙转氨酶、术后住院时间及术后并发症发生例次的数据，经统计学分析后结果示：腹腔镜肝切除时采用选择性半肝血流阻断相对于全肝入肝血流阻断，转氨酶升高幅度少，转氨酶恢复正常时间缩短，而其他指标无明显增加。该研究学者认为因腹腔镜手术可充分暴露手术视野，并且术中应用腹腔镜多功能手术解剖器、吸引器及分离钳钝性解剖。故手术过程相对安全。研究中也无一例出现胆管损伤，出血难以控制等严重情况。近年来腹腔镜选择性入肝血流阻断的肝脏切除术得到广泛应用，术中出血及术后并发症的发生率显著降低[19-20]。该术式值得推广。另外也有研究者应用绕肝提拉带配合半肝血流阻断的方法进行肝切手术，研究表明该方法可明显减少术中出血，全身血流动力学稳定，降低手术风险，有利于术后恢复等[21]。罗昆仑等[22]报道了应用绕肝提拉肝血流阻断法行肝切除术具有良好的安全性及在肝硬化的肝脏肿瘤应用中有重要价值。这中术式操作相对复杂，对术者技术水平高。 2.2.2 保留半肝动脉血供的入肝血流阻断法(hepatic blood inflow occlusion without hemihepatic artery control) 与临床上其他的阻断方法比较，这种技术运用较少，方法即术中解剖出肝左右动脉，根据情况使用阻断带阻断肝左或肝又动脉，同时经肝固有动脉深面经文氏孔阻断门静脉、胆总管[23]。动物实验曾报道此方法能有效减少出血量，减轻缺血再灌注损伤对肝脏的影响，可确保健侧肝脏的血供[24-25]。国内学者也在此基础上开展了相关研究，穆振国等[23]通过保留半肝动脉血供联合肝缺血预处理在46例肝硬化患者复杂肝切除术中与同期全肝入肝血流阻断(Pringle法)肝切除术61例(对照组)作对比研究。结果示实验组平均阻断时间(38.75±6.20) min，对照组(21.67±4.60) min，2组差异有统计学意义(P < 0.05)。2组术后3、7和15 d血清谷丙转氨酶(ALT)、术后3 d血清总胆红素及术中、术后出血量差异无统计学意义(P > 0.05)。此方法便于术中解剖，减轻了肝功能的损害，阻断时限放宽，控制出血效果良好，尤其适用于肝硬化的患者，病灶与第一、第二、第三肝门关系不密切或病灶位于半肝内的肿瘤，在一般半肝血流阻断因病情的复杂，阻断困难的情况下，该技术能更好的解决此类问题，故值得临床推广[26]。在临床实践中该方法的最佳阻断时限尚未明确，有动物实验研究认为，单纯保留半肝动脉血供入肝血流阻断组的安全时限是40 min[27]。目前该技术的临床研究有待进一步发展。将保留肝动脉血流入肝血流阻断法、缺血预处理、等其他阻断方法进行联合运用并进行比较，可进一步找出各种组合方法的适用领域是下一步研究的重要内容[23，25-28]。 2.2.3 肝段血流阻断技术(Application of hepatic segment vascular occlusion technology) 肝段血流阻断方法为先解剖分离出准备切除的肝段的肝蒂，上阻断带阻断后可见肝段的分界线，故术中可清楚的根据界限进行肝段切除。临床上有通过术中超声明确肝静脉和门静脉属分支确定切除范围，再用电灼画出界限；也有通过术中B超定位肝静脉和门静脉分支注入亚甲蓝或刚果红，通过肝脏显色的区域可知肝段范围。相对于后面两种方法，肝段血流阻断较简便，省去了术中超声这一步骤。但术前需明确掌握第一肝门的解剖，需通过肝脏CT进行仔细研究，对术者的能力相对要求高[29-30]。国内学者朱民等[31]报道：行肝段切除的67例肝癌患者，手术方法均为肝段血流阻断下行肝部分切除术,术后住院时间6-11 d，平均时间7.8 d。术后随访3个月，无肿瘤复发患者，认为肝段血流阻断在精准肝切除对肿瘤局限肝段内的手术具有低风险，可有效控制术中出血及并发症，术后恢复快等优点。 2.3 全肝血流阻断法及其改良术式 2.3.1 全肝血流阻断法(Liver resection under total vascular exclusion) 该方法最早用在1966年(Heaney)运用于临床，因肝脏切除时基本无出血，故称之为全肝血流阻断下无血切肝术。本方法主要用于体积较大，位置靠近肝脏中央的病灶，例如巨大肝癌。方法为按照顺序阻断膈下腹主动脉、第一肝门、肝下及肝上下腔静脉，肝切除后开放次序与阻断顺序相反。阻断时间在20-30 min[32]。该方法适用肝脏的巨大肿瘤，病灶邻近肝脏较大静脉或下腔静脉的肝脏手术，目前临床上已很少使用[33]，随着医疗水平的发展这种技又在其基础上出现了改良的术式，如全肝血流阻断，选择性肝血流隔离法等。 2.3.2 肝血流隔离法(total hepatic vascular exclusion, THVE) 即简化的全肝血流阻断法，20世纪80年代临床上出现了一种改良的全肝血流阻断法，方法为术中不阻断腹主动脉，阻断肝十二指肠韧带、肝上下腔静脉、肝下下腔静脉。该手术较全肝血流阻断法节省了手术时间，但也有学者报道阻断能引起动脉压下降25%[12]，心脏指数下降40%，收缩压增加80%，血流动力学影响较大。该方法在治疗肿瘤侵犯肝下腔静脉、第三肝门有重要的意义，可使术者更清楚的解剖肝脏和腔静脉之间的部位，避免大量出血带来的不必要的麻烦。肝血流隔离法虽然在术中控制出血有着良好的效果，但对循环系统的影响还是较明显，可使血压明显降低，心输出量下降40%，增加老年患者和动脉硬化患者的术中发生心脑血管以外的概率[34]。 2.3.3 选择性肝血流隔离法(selective hepatic vascular exclusion，SHVE)和半肝血流完全阻断法(total hemihepatic vascular exclusion，THHVE) 继Pringle法之后Cherqui等开展了选择性肝血流隔离法，即阻断入肝血流基础上控制主要肝静脉，形成肝脏与体循环的隔离。在手术中患者心肺功能及体循环稳定，几乎不出现因其导致的心肺功能受损，肾功能衰竭等并发症。值得一提的是肝外控制肝静脉有一定技术难度，如何顺利放置肝静脉主干阻断带是规则肝切除手术安全性的必要条件[35]。傅思源等[36]的肝脏肿瘤手术治疗的RCT临床研究通过术中监测实验组(选择性肝血流隔离法)和对照组(全肝血流阻断)血流动力学和出血量、输液量等指标，经统计学分析结果表明：全肝血流阻断和选择性肝血流隔离法都具有良好的控制出血和防止空气栓塞的优点，但后者在保持血流动力学和输液量方面更有优势。另一肝血管瘤切除术的临床研究表明[37]：回顾分析232例肝血管瘤切除术患者，根据阻断方法分为pringle法和选择性肝血流隔离法。记录两组的手术时间、肝脏热缺血时间、术中出血量、输血量、并发症的指标。结果示：选择性肝血流隔离法组患者手术时间(140±65) min、术中出血量300-1 600(600) mL、输血量0-8(2) U，Pringle组分别为(127±40) min、500- 7 000(1 000) mL、0-33(4) U，选择性肝血流隔离法组中无输血者占70%(64/92)，Pringle组占46%(65/140)，选择性肝血流隔离法组主肝静脉撕裂者占13%(12/92)，大出血者占7%(6/92)，无空气栓塞；Pringle组主肝静脉撕裂者占12%(17/140)，大出血者占19%(27/140)，发生空气栓塞者占4%(5/140)，选择性肝血流隔离法组和Pringle 组术后并发症总体发生率分别为17%(16/92)和30% (42/140)各项指标比较差异均有显著性意义(P < 0.05， P < 0.01)。总之该方法在肝脏部分切除术中可控制静脉血流，选择性的阻断肝切除区域的肝静脉、肝动脉、门静脉。肝静脉反流创面出血控制较明显，同时防止因静脉破裂造成难以控制的出血和空气栓塞，该方法也在一定程度上降低了阻断对肝脏的损伤，在肝脏巨大肿瘤、肝血管瘤等显现其优势，是一种科学的方法[37-39]。半肝血流完全阻断法是近几年提出的新的阻断法[40]，该方大致原理为阻断一侧半肝的入肝血流和出肝血流，同时阻断左右肝叶的交通血管，实现半肝的血流完全隔离。因选择性肝血流隔离法手术具有一定难度，操作复杂等原因，半肝血流完全阻断法逐渐被试用于临床，目前的临床研究实验证实，半肝血流完全阻断法在半侧肝癌的手术治疗较Pringle法更具有优势。但就方法本身而言存在一定局限性，不适用肿瘤位于肝脏中央部位，或肿瘤压迫下腔静脉的患者等。并且没有选择性肝血流隔离法与半肝血流完全阻断法相关的对比研究，故半肝血流完全阻断法不能完全取代选择性肝血流隔离法运用于临床。该问题尚待进一步研究。 2.4 肝切除断面血流阻断技术(the technology of cut surface blood occlusion in liver resection) 通常造成术中肝脏出血的直接原因是肝切除断面的出血，这是必然的因素，若能良好使用特殊的方法控制肝创面可减少术中出血,从而减小手术风险、降低术后并发症等。一般的手术器械已无法完全满足日益发展肝脏切除手术。随着科学技术的革新，相继出现许多断肝器械并运用到肝脏切除手术当中，即肝切除断面血流阻断技术[41]。水射刀(Water jet)、超声刀(UHS)、超声吸引刀(CUSA)、扎束血管闭合系统(Ligasure)、Tissuelink血管闭合系统等这些技术可完成肝脏精细解剖，还可无需阻断肝门进行肝切手术。作者认为近几年Tissuelink在临床中的研究成为一热点，因其止血效果可观，便携廉价，兼容性强等优点逐渐被研究者认可[42-43]。但目前该项新技术的临床随机试验较少，新近的一项循证医学meta分析表明与以往的钳夹法相比，患者术中失血量，术后并发症，术后胆漏，住院时间，术后死亡率，切断时在肝切除和每横断面积，AST和TBIL等指标，未见统计学差异，TissueLink的优点无法得出明确的结论，其应用价值及优点需进一步评估[44]。"

References

[1] Dixon E,Vollmer CM,Jr,Bathe OF,et al.Vascular occlusion to decrease blood loss during hepatic resection.Am Surg.2005; 190(1):75-86.

[2] Huang JF,Wu SM,Wu TH,et al.Liver resection for complicated hepatocellular carcinoma: challenges but opportunity for long-term survivals.J Surg Oncol. 2012; 106(8): 959-965.

[3] Lisette T,Jessica D, Megan J,et al.Vascular Occlusion or Not during Liver Resection: The Continuing Story. Dig Surg. 2012; 29:35-42.

[4] Belghiti J,NounR,Malafosse R,et al.Continuous versus intermittent portal triad clamping for liver resection:a controlled study.Ann Surg.1999;229(3):369-369.

[5] Esaki M,Sano T,Shimada K,et al.Randomized clinical trial of hepatectomy using intermittent pedicle occlusion with ischaemic intervals of 15 versus 30 minutes.Br J Surg. 2006; 93(8):944-951.

[6] Zhang J,Lai EC,Zhou WP,et al. Selective hepatic vascular exclusion versus Pringle manoeuvre in liver resection for tumours encroaching on major hepatic veins.Br J Surg. 2012;99(07):973-977.

[7] Strobel O, Büchler MW.Intermittent Pringle manoeuvre: no reduction of blood loss according to recent RCT. Chirurg. 2012;83(11): 994.

[8] Sanjay P, Ong I, Bartlett A, et al. Meta-analysis of intermittent Pringle manoeuvre versus no Pringle manoeuvre in elective liver surgery. ANZ J Surg. 2013; 83(10): 719-723.

[9] Smyrniotis V,Kostopanagiotou G,Lolis E,et al.Effects of hepatovenous back flow on ischemic-reperfusionin juries in liver resections with the Pringle maneuver.Am Coll Surg. 2003; 197(6):949-949.

[10] 刘山,谭文翔,郭宏伟,等.肝血流阻断方法在肝硬化患者肝肿瘤手术中的选择[J].中国现代普外科进展,2013,16(8):606-609.

[11] Clavien PA,Selzner M,R?diger HA,et al.A prospective randomized study in 100 consecutive patients undergoing major liver resection with versus without ischemic preconditioning.Ann Surg.2003;238(6):843-843.

[12] Carini R,Albano E.Recent insights on the mechanisms of liver preconditioning. Gastroenterology. 2003;125(5): 1480-1480.

[13] Winbladh A, BjörnssonB, Trulsson L, et al.Ischemic preconditioning prior to intermittent Pringle maneuver in liverresections. J Hepatobiliary Pancreat Sci.2012;19(2): 159-170.

[14] Tsujita E,Taketomi A,Kitagawa D,et al.Selective hepatic vascular exclusion for the hepatic resection of HCC.Hepatogastroenterology.2007;54(74):527-530.

[15] Smyrniotis V,Farantos C,Kostopanagiotou G,et al.Vascular Control during Hepatectomy:Review of Methods and Results. Word J Surg.2005;29(11):1384-1396.

[16] Fu SY,Lau WY,Li GG,et al,A prospective randomized controlled trial to compare Pringle maneuver，hemihepatic vascular inflow occlusion，and main portal vein inflow occlusion in partial hepatectomy.Am J surg. 2011;201(1): 62-69.

[17] Ercolani G,Ravaioli M,Grazi GL,et al.Use of vascular clamping in hepatic surgery:lessons learned from 1260 liver resections. Arch Surg.2008;143(4):380-387.

[18] 蔡柳新,方哲平,李剑锋,等.选择性半肝血流阻断技术在腹腔镜肝切除术中的应用[J].中华肝胆外科杂志,2009,15(04): 306-307.

[19] Di Giuro G,Lainas P,Franco D,Dagher I.Laparoscopic left hepatectomy with prior vascular control.Surg Endosc. 2010; 24(3):697-699.

[20] 张成武,刘杰,江恺,等.选择性肝血流阻断技术在腹腔镜左肝外叶切除术中的应用[J].肝胆胰外科杂志,2013,25(6):474-476.

[21] 梁刚,何自力.肝提带配合半肝血流阻断在肝切除术中的应用[J].中国现代手术学杂志,2011,15(2):86-88.

[22] 罗昆仑,方征,董志涛.经前路改良式绕肝提拉法在右半肝切除术中的应用[J].中国普通外科杂志,2010,(7):790-792.

[23] 穆振国,王海水,穆童,保留半肝动脉血供联合肝缺血预处理在肝硬化复杂肝切除术中的应用[J].中国现代普通外科进展, 2010, 13(7):550-553.

[24] Jin S,Dai C,Yang Y.Effect of hepatic blood inflow occlusion without hemihepatic artery control on apoptosis of liver cells in rats.Hepatogastroenterology.2010;57(97):35-40.

[25] 胡建军,李崇辉,王洪东,等.保留肝动脉入肝血流阻断法对肝硬化大鼠肝脏的保护作用[J].中华肝胆外科杂志,2013,19(1):62-65.

[26] 邱应和,易滨,刘辰,等.三种入肝血流阻断方式肝切除的临床应用比较[J].中华肝胆外科杂志,2013(01):62-65.

[27] 穆振国,王新伟,王洪远,等.保留半肝动脉血供肝血流安全阻断时限的研究[J].中国肿瘤外科杂志,2011,3(5):269-272

[28] Heizmann O,Loehe F,Volk A,et al.Ischemic preconditioning improves postoperative outcome after liver resections:a randomized controlled study.Eur J Med Res. 2008;13(2): 79-86.

[29] Ochiai T,Sonoyama T,Kikuchi S,et al.Anatomic wide hepatectomy for treatment of hepatocellular carcinoma. Cancer Res Clin Oncol.2007;133(8):563-569.

[30] Kishi Y,Saiura A,Yamamoto J,et al.Significance of anatomic resection for early and advanced hepatocellular carcinoma. Langenbecks Arch Surg.2012;397(1):85-92.

[31] 朱民,刘崇忠,胡三元,等.肝段血流阻断技术在肝癌患者精准肝段切除中的应用[J].中华普外科杂志,2013,28(7):523-525.

[32] Fu SY,Lau WY,Li AJ,et al.Liver resection under total vascular exclusion with or without preceding Pringle manoeuvre.Br J surg.2010;97(01):50-55.

[33] 李远征,刘胜利.肝脏手术术中控制出血的方法及评价[J].东南大学学报,2012,31(3):373-377.

[34] Smyrniotis VE,Kostopanagiotou GG,Gamaletsos EL,et al. Total versus selective hepatic vascular exclusion in major liver resections.Am J Surg.2002;183(2):173-178.

[35] 靳斌,姜旭生,朱民,等.背驮式肝移植手术方法的新改进[J].中华肝胆外科杂志,2009,15(2):147-148.

[36] 傅思源,孙玉明,李爱军,等.全肝血流阻断和肝静脉阻断对肝肿瘤切除术中血流动力学的影响比较[J].肝胆胰外科杂志, 2010, 22(3): 196-199.

[37] 杨远,周伟平,傅思源,等.选择性肝静脉血流阻断术在肝血管瘤切除术中的应用[J].中华肝脏外科手术学电子杂志, 2012,1(3): 169-174.

[38] Smyrniotis VE,Kostopanagiotou GG,Contis JC.Selective hepatic vascular exclusion (SHVE) versus Pringle maneuver in major liver resections:a prospective study.world J Surg. 2003; 27(7):765-769.

[39] Batignani G,Zuckermann M.Inferior approach for the isolation of the left-middle hepatic veins in liver resections.Arch Surg, 2005,140(10):968-971.

[40] 隋承军,陆炯炯,徐峰,等.半肝血流完全阻断法在肝功能受损的肝细胞癌患者肝切除术中的应用[J].中华外科杂志, 2013,51(4): 331-334

[41] 邱明链,刘景丰.肝切除技术的研究进展[J].国际外科学杂志, 2007, 34(09):620-622.

[42] Xia F,Wang SG,Ma KS,et al.The use of saline‐linked radiofrequency dissecting sealer for liver transection in patients with cirrhosis.Surg Res.2008;149(1):110-114

[43] 王捷,肖治宇,毛凯.肝脏手术中断肝技术的合理选择及评价[J].中国实用外科杂志,2012,32(1):54-56

[44] Zhang S, Zheng Y,Wu B,et al.Is the TissueLink dissecting sealer a better liver resection device than clamp-crushing? A meta-analysis and system review. Hepato-gastroenterology. 2012;59(120)

[45] 黄志勇,刘杨安,陈孝平.肝切除术血流阻断技术及其应用[J].中华外科杂志,2012,50(6):485-487

[46] 陈孝平,张志伟.肝血流阻断方法和选择原则[J].中国医学信息导报,2011,26(18):11.

[47] Hoekstra LT, van Trigt JD, Reiniers MJ,et al. Vascular occlusion or not during liver resection: the continuing story. Dig Surg. 2012;29(1):35-42.

[48] 董家鸿,黄志强.精准肝切除——21世纪肝脏外科新理念[J].中华外科杂志,2009,47(21):1601-1605.

[49] Alexiou VG, Tsitsias T, Mavros MN, et al. Technology-assisted versus clamp-crush liver resection: a systematic review and meta-analysis. Surg Innov. 2013 ;20(4):414-428.

[50] 董勤,刘景平.肝血流阻断技术的研究进展[J].医学综述,2012,，18(23):3980-3983.